复议申请书

复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

请求对你院(××××)……号一案驳回回避申请的决定进行复议。

1．撤销驳回回避申请决定；

2．准许×××(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。

事实和理由：

复议申请人在你院(××××)……号……(写明当事人和案由)一案中，向你院申请……(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。你院(××××)……号决定书驳回回避申请。

……(写明申请复议的事实和理由)。

此致

××××人民法院

    复议申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条制定，供申请人对驳回回避申请决定不服的，向人民法院申请复议用。

2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3．申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。